Hop handbók – Spurt og svarað Hér finnur þú svör við fjölda spurninga um Öryggi, forystu og lærdóm, HOP í framkvæmd. Ef við sættum okkur við mun á milli verklagsreglna og framkvæmdar, þýðir það að það sé í lagi að fara ekki eftir því? Það verður alltaf munur á því hvernig við teljum að vinna sé unnin (kröfur, verklagsreglur, leiðbeiningar) og hvernig hún er framkvæmd í reynd. Áætlanir geta innihaldið lýsingar sem eiga ekki við raunveruleikann, verkið getur breyst með tímanum eða þau sem vinna verkið gætu þurft að gera breytingar til að klára verkefnið. Þetta þýðir ekki að það sé í lagi að fylgja ekki reglum, kröfum og verklagsreglum. Við verðum að bera kennsl á áhættur sem geta verið erfiðar að greina í vinnu sem virðist hafa tekist vel en þar sem í raun voru gerðar margar breytingar og frávik frá kröfum og verklagsreglum. Við verðum að spyrja starfsfólk sem vinnur verkið „Hvað gerir verkið erfitt?“ og reyna að komast að því hvort það sé mögulegt fyrir það að fylgja reglum, kröfum og verklagsreglum. Þannig geta þau útskýrt áskoranir sínar fyrir okkur svo hægt sé að grípa til aðgerða. Við viljum að breyting verði frá því að vera „Fylgdu reglunum – annars verður þér refsað“ og í „Fylgdu reglunum – ef það er ekki mögulegt, láttu í þér heyra“. Við viljum að kröfur og verklagsreglur séu „eign“ þeirra sem í raun vinna verkið. Erum við að afsala okkur ábyrgð þegar við segjum að kerfin og tengslin hafi áhrif á val okkar og gjörðir? Val okkar og gjörðir eru undir áhrifum kerfa og aðstæðna í kringum okkur, en það þýðir ekki að við berum enga ábyrgð. Við verðum að vera við stjórnvölinn þar sem kerfi hafa áhrif og við verðum að gera fólki kleift að takast á við mismunandi aðstæður. Við berum öll ábyrgð á öryggi og að gera það sem við getum til að gera vinnu okkar og umhverfi öruggara. Við verðum að tjá okkur um áskoranir eða vandamál í vinnu okkar og við verðum að fylgja hlutum eftir svo að úrbætur séu gerðar. Við verðum að koma í veg fyrir aðstæður sem gera það erfiðara að vinna á öruggan hátt og í samræmi við kröfur og verklagsreglur, en um leið styrkja kerfin svo að það verði auðveldara að vinna verkið á öruggan hátt. Í undantekningartilfellum þar sem einhver hyggst viljandi valda skaða gilda venjuleg refsiviðurlög. Í slíkum aðstæðum ber okkur skylda til að skilja samhengið og aðstæðurnar sem leiddu til verknaðarins, því hann getur stafað af vandamálum sem við þurfum að takast á við (til dæmis gremju eða samskiptaörðugleika) eða aðstæðum þar sem einstaklingar þurfa stuðning (til dæmis geðheilsu). Þetta er ekkert nýtt, af hverju ættum við að eyða tíma og orku í þetta? Margt er svipað og við hugsum í dag. Við viljum enn skilja orsakir atvika og framgang þeirra og leita að áhættum á vinnustað til að koma í veg fyrir atvik. Við munum byggja á því sem við gerum nú þegar í dag. Það sem er nýtt er: Hvernig við skilgreinum öryggi. Við erum að færast frá því að skilgreina öryggi sem ástand þar sem engin atvik eiga sér stað yfir í skilgreiningu á öryggi sem getu til að koma í veg fyrir slys, hvernig vinna er skipulögð og auðvelduð. Lykillinn er að læra af daglegu starfi þeirra sem vinna störfin og þannig draga úr líkum á alvarlegum atvikum. Það verður alltaf munur á því hvernig við teljum að vinna sé unnin (kröfur, verklagsreglur, leiðbeiningar) og hvernig hún er í raun unnin. Við erum undir áhrifum frá kerfum og aðstæðum í kringum okkur. Þetta hjálpar okkur að skilja hvers vegna hlutirnir ganga ekki samkvæmt áætlun og hvers vegna fólk gerir mistök. Við bregðumst við með stuðningi þegar eitthvað fer úrskeiðis; við höfum hæft starfsfólk sem gerir það sem þeim finnst best á hverjum tímapunkti miðað við aðstæður hverju sinni. Ef einn einstaklingur hefur gert mistök, þá er líklegt að einhver annar hefði gert slíkt hið sama við svipaðar aðstæður. Við lítum á öryggi út frá kerfissjónarmiði frekar en einstaklingssjónarmiði. Þetta felur í sér áherslu á hvernig og hvers vegna mistök gerast frekar en hver gerði mistök. Við munum ekki aðeins læra af atvikum, heldur einnig af reglulegu starfi, þ.e. því starfi sem við vinnum og gengur vel. Þetta er of mikið nýtt. Hvernig komum við í veg fyrir rugling? Þetta er eitthvað nýtt, en aðferðin byggir á því starfi sem við vinnum nú þegar. Aðferðin fellur vel að gildum okkar og vinnu okkar við að stuðla að trausti og opnum samskiptum. Við þurfum að færa það nýja inn í ferla, verkfæri og aðferðir sem við notum nú þegar. Við gerum okkur grein fyrir því að fólk gerir mistök og að við þurfum að skilja verkið og þær mismunandi aðstæður sem geta gert það erfiðara að vinna verkið nákvæmlega og með öruggum hætti. Þetta gerir okkur kleift að vinna að stöðugum umbótum og læra af venjubundnu starfi áður en atvik eiga sér stað. Þetta virðist of einfalt, hvers virði er þetta eiginlega? Það kann að virðast tiltölulega auðvelt að færa sig frá því að kenna öðrum um yfir í að skoða undirliggjandi vandamál sem leiða til mistaka og atvika. Þetta er þó mikil breyting á því hvernig við lærum. Við segjum stjórnendum að þeir geti ekki beðið eftir að mistök eigi sér stað til að verða meðvitaðir um áhættu. Í stað þess að halda að öryggi sé engin atvik og að við vinnum örugglega svo lengi sem engin stór atvik eigi sér stað, lítum við á veikleika í kerfinu og minniháttar vandamál eða aðferðir við atvik til að læra og bæta áður en alvarlegt atvik á sér stað. Þessi aðferð auðveldar opna umræðu um gæði þess hvernig vinnustaður okkar er skipulagður. Þetta er of háfleygt, hvernig ætlum við að fá fólk til að taka þátt? HOP á rætur sínar að rekja til flugvélaiðnaðar á sjötta áratug síðustu aldar og kjarnorkufræða á áttunda áratug síðustu aldar og miklar rannsóknir hafa verið gerðar á undanförnum árum í olíu- og gasgeiranum, byggingariðnaði, lyfjaiðnaði og heilbrigðisþjónustu. Þess vegna geta orð og hugtök stundum verið svolítið fjarri daglegu máli. Við munum gera okkar besta til að gera hugtökin auðskiljanleg og auðveld í notkun og deila dæmum um vel heppnaða innleiðingu. Við teljum að þetta muni auka bæði skilning og þátttöku. Við höfum of mikið að gera og þetta er bara enn eitt sem við þurfum að bæta á okkur, hvernig ætlum við að finna tíma til þess? Það er mikilvægt að forgangsraða þeim sviðum sem munu hjálpa til við að draga úr áhættu á sem hraðastan og áhrifaríkastan hátt. Þetta snýst ekki um að gera meira og eyða meiri tíma en við gerum í dag. Þetta snýst um að gera það sem við gerum nú þegar enn betur. Við munum stuðla að menningu sem einkennist af opnum samskiptum og sjálfstrausti til að láta í sér heyra með leiðtogum sem eru góðar fyrirmyndir. Þetta er bara tískubóla! Þessi aðferð á rætur sínar að rekja til rannsókna frá sjötta áratug síðustu aldar til dagsins í dag og er vel samþætt í mörgum fyrirtækjum. Með þessari aðferð hefur öryggi verið tekið skrefinu lengra frá því að vera verklagskerfi yfir í það að uppgötva raunverulegar áhættur sem starfsfólk stendur frammi fyrir daglega. Þetta býður upp á mun meiri tækifæri til þess að læra og bæta úra, meðal annars með því að uppfæra núverandi ferla, t.d. í atvikarannsóknum, áhættumati, undirbúningi og uppfærslu á verklagsreglum, hönnun búnaðar, stjórnun mikilvægra verkefna, sjálfsvottun, öryggisvísum og öryggisviðtölum. Með því að biðja um tillögur að úrbótum byggðar á reglulegu starfi fáum við of margar tillögur. Þá þurfum við að skoða forgangsröðun okkar betur. Við þurfum að vera tilbúin að bregðast við þeirri innsýn sem við öðlumst. Ekki lofa of miklu, en þegar þú hefur lofað einhverju verður þú að standa við það loforð. Þetta felur í sér að tilgreina skýrt hvort þú ætlar að forgangsraða einhverju (og hvað það felur í sér), eða hvort þú ætlar ekki að forgangsraða einhverju og hvers vegna (og viðurkenna skýrt að skilaboðin hafi verið send).
